L’Hémochromatose : quand le fer devient l’ennemi du bien

La prévalence de l’hémochromatose en France est d’environ 5 pour 1000 et les hommes sont 3 fois plus touchés que les femmes.

Cette maladie génétique est liée à l’accumulation progressive de fer dans l’organisme. Les symptômes apparaissent généralement entre 30 et 40 ans chez les hommes, 50 et 60 ans chez les femmes.

Le développement de cette surcharge est dû à une déficience de l’hepcidine qui est l’hormone de régulation du fer. Elle est synthétisée par les hépatocytes et sa sécrétion dépend d’une protéine nommée HFE qui est mutée dans la majorité des hémochromatoses.

L’hepcidine permet de diminuer la concentration plasmatique du fer par inhibition de l’export du fer alimentaire stocké dans les entérocytes, et par inhibition de l’export du fer splénique stocké dans les macrophages. Une carence en hepcidine ou hypohepcidinémie provoque donc une augmentation du fer sérique pouvant conduire à une surcharge.

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Les hémochromatoses liées au gène HFE

Présentes quasi exclusivement dans la population caucasienne, elles sont dominées par l’hémochromatose liée à l’homozygotie C282Y ou Hémochromatose de Type 1.

D’exceptionnelles situations d’hétérozygotie composite (C282Y/autre mutation de HFE) peuvent causer une hémochromatose mais dans la majorité des cas la surcharge en fer ne sera pas cliniquement significative.

Une personne sur 10 en France est hétérozygote C282Y et 1 /200 est homozygote C282Y : l’homozygotie C282Y est une condition nécessaire mais non suffisante pour que se développe une hémochromatose. On estime que 50% des homozygotes ont un trouble du métabolisme du fer nécessitant un traitement.

👉 On distingue 4 stades : 

• Stade 0 : Pas de symptôme, CS-Tf < 45% Ferritine N
• Stade 1 : Pas de symptôme, CS-Tf > 45% Ferritine N
• Stade 2 : Pas de symptôme, CS-Tf > 45%, Hyperferritinémie
• Stade 3 & 4 : Phase d’expression clinique, CS-Tf >45%, Hyperferritinémie

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Les hémochromatoses non liées au gène HFE

Rares, elles sont dues à des mutations entrainant une hémochromatose chez des sujets caucasiens ou non et parfois avant 30 ans.

HC avec surcharge en fer par manque d’hepcidine :
• Hémochromatose de Type 2 : Mutation du gène de l’hémojuvéline ou de l’hepcidine
• Hémochromatose de Type 3 : Mutation du gène du récepteur de la transferrine de type 2
• Hémochromatose de Type 4B : Mutation du gène de la ferroportine

HC avec surcharge en fer par déficit de la fonction export de la ferroportine :
• Hémochromatose de Type 4A : Mutation du gène de la ferroportine
• Acéruléoplasminémie héréditaire

• Sujet caucasien
• Asymptomatique jusqu’à l’âge adulte
• Symptômes principaux : fatigue chronique, anomalies des ongles (ongles blancs, aplatis, incurvés), mélanodermie de la peau et des muqueuses
• Ce sont les problèmes ostéo-articulaires qui révèlent le plus souvent la maladie avec l’atteinte typique des petites articulations distales de la main voire du poignet, de la hanche, du genou ou de l’épaule.
• Plus tardivement peut apparaître un diabète, des troubles sexuels, des troubles du rythme ou insuffisance cardiaque.

Autres circonstances d’élévation de la férritinémie :
Une hyperferritinémie n’est pas systématiquement associée à une surcharge en fer, et il faut éliminer :
• Un syndrome métabolique : l’hyperferritinémie est généralement modérée (<500ug/L) avec CS-Tf normal
• L’inflammation : il y a un intérêt à coupler le dosage de la ferritine avec celui de la CRP. Dans cette situation la sidérémie et le CS-Tf sont le plus souvent diminués.
• L’alcoolisme
• La cytolyse hépatique, musculaire ou globulaire : l’interprétation d’une hyperferritinémie nécessite de disposer d’un dosage des ASAT, ALAT et NFS

Coefficient de saturation de la transferrine (CS-Tf)

Il est le marqueur de routine le plus précoce de l’hémochromatose. Dans l’hémochromatose, le CS-Tf est souvent supérieur à 60% chez l’homme et à 50% chez la femme ; il peut atteindre les 100%. Tout résultat > 45% doit être confirmé sur un deuxième prélèvement.

Autres circonstances d’élévation du CS-Tf :
Hypersidérémie
Augmentation du CS-Tf par augmentation de la sidérémie (transfusion, supplémentation parentérale, cytolyse)
Hypotransferrinémie
Malnutrition, fuites protidiques, insuffisance hépatique

Un examen clinique prenant en compte les paramètres biométriques, une appréciation de la consommation d’alcool, et la prescription des quelques examens biologiques (NFS, ASAT,ALAT, CRP, CS-Tf) permet d’aboutir au diagnostic étiologique dans la plupart des cas d’hyperferritinémie.

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Recherche de la mutation C282Y du gène HFE1 (rappel de la NABM – Hémochromatose)

La prise en charge par l’assurance maladie est assurée dans le cadre :
• individuel : à la suite d’un bilan général, au cours duquel une augmentation du coefficient de saturation de la transferrine est observée (CS-Tf supérieur à 45%, confirmé sur un deuxième prélèvement).

• familial : chez les sujets ayant un parent au premier degré porteur de la mutation C282Y à l’état homozygote, à l’exclusion des sujets mineurs et des mères ménopausées, ou ne désirant plus avoir d’enfant.

Cette prescription doit être accompagnée d’un consentement du patient et d’une attestation de consultation.

HAS 2005 prise en charge de l hémochromatose liée au gène HFE – RFL N°553 Juin 2021 : Hémochromatoses Natle – Recommandations SNFGE et Centre National des Hémochromatoses
Source : “Hémochromatoses : un monde en pleine mutation” Bull. Acad. – Natle Méd., 2016, 200, no 2, 309-325, séance du 16 février 2016

Télécharger la lettre d’info « L’hémochromatose »

Auteurs : Dr Geneviève Roth et Dr Bruno Guesnon – Biologistes Ouest Biologie à Saint-Malo/Avranches et Dol-de-Bretagne (35)